条码和智能泵在医疗安全中的作用

医院的用药安全取决于能否成功执行一个包含许多单独任务的复杂系统，这些任务可分为五个阶段：订购或开药、准备、配药、转录和监测患者的反应。其中许多任务都适用于技术工具。在过去的 20 年中，技术在实现用药安全的五项权利方面发挥着越来越大的作用：在正确的时间，使用正确的途径，为正确的患者提供正确剂量的正确药物。

虽然其中一些技术可能会产生大量的前期和维护成本，但随着时间的推移，净影响可能会降低整体机构成本并提高工作效率。当今许多医院常见的技术工具示例包括具有决策支持的计算机化供应商订单输入 (CPOE) 和自动配药车，也称为配药机器人。虽然超出了本观点的范围，但重要的是要强调许多非技术干预措施，例如临床药剂师在医生查房时，在提高用药安全方面同样有效。

研究表明，大多数药物错误是由提供者在处方阶段造成的。这些错误经常被药剂师、护士或同事截获，或者通过使用 CPOE。配药错误主要由药房工作人员犯下，尽管许多错误在给药前被护士截获。在一项单中心研究中，药房技术人员未检测到且未被医院药剂师拦截的药房配药发生在 0.75% 的剂量中。这个比率意味着在拥有 500 个床位的医院中，每年发生超过 1200 个错误。由于护士经常充当药物使用过程中的最后一道防线，因此护理点的管理错误通常缺乏额外的安全网，因此很少被抓到。

已经开发出智能静脉 (IV) 输液泵以减少在给药阶段发生的错误。这些错误最有可能造成危及生命的伤害，因为 IV 药物剂量有 10 到 100 倍错误的危险，尤其是胰岛素、肝素、丙泊酚和血管活性药物等高风险药物。聪明IV 输液泵具有常用药物的标准化浓度药物库，这使它们能够为过高或过低的速率和剂量提供即时决策支持反馈。这些设备可以被编程以提供允许覆盖的“软”警报反馈和不能被覆盖的“硬”警报。例如，一个泵的程序设定为每小时 20 单位的高胰岛素输注速率可能会触发警报，要求护士在允许覆盖之前确认该剂量，而每小时 200 单位速率的警报应该是不能被覆盖的“硬”停止。药物库可能是特定于单位的，具有针对个别临床领域（如儿科、产科和重症监护）的独特规则。此外，在某些临床区域之外可能会禁止使用某些 IV 药物（例如禁止在重症监护室 [ICU] 和手术室设置之外使用神经肌肉阻滞剂）。

尽管有这些特点，但使用智能泵技术的早期迭代（2002 年），我们发现虽然智能泵防止了一些危及生命的药物不良事件，但我们无法证明严重的用药错误显着减少。我们得出的结论是，由于泵的设计和以前无法预见的临床实践（包括违规）而错过了泵的许多潜在好处。早期的泵设计使访问有限大小的药物库变得困难，导致无法在库中找到药物或故意绕过库的决策支持功能。没有设置硬警报，护士经常忽略软警报。这些泵不允许护士管理药物推注。部分出于这个原因，护士创造了许多导致潜在危险的违规行为的变通办法。

尽管最近的泵设计已经纠正了这些可用性和药物库的一些限制，但 Nuckols 及其同事发现，使用稍微更新的输液泵技术仍然无法预防 ICU 中许多可预防的 IV 药物不良药物事件 (ADEs) (2003)。他们得出的结论是，智能泵与 CPOE、实时生命体征警报或实验室结果以及自动闭环药物滴定的集成为患者安全带来了希望。我们似乎正在取得进展，但仍未设计出“天才”输液泵。

虽然单独的智能输液泵可以防止泵编程错误，但它们不能防止给予错误的药物或错误的浓度，或者将药物给予错误的患者。在一项包括 24 家医院的大型多中心研究中，Barker 发现管理错误率为 11%，不包括错误时间错误。 一项英国观察性研究发现 42% 的剂量存在 IV 给药错误；以过高速度输注的静脉推注尤其常见。两家主要医院最近发生的悲惨事件凸显了药物系统普遍存在的系统性缺陷。在这两种情况下，错误都会导致静脉注射肝素浓度错误，从而导致过量服用 1000 倍。这些错误导致了 2006 年印第安纳波利斯卫理公会医院三名新生儿的死亡，并于 2007 年在 Cedars-Sinai 医疗中心将演员丹尼斯奎德的早产双胞胎置于危及生命的风险中。这些过量服用最常发生在使用肝素的环境中。不同浓度的小瓶存放在病人护理区，使他们能够绕过药剂师的检查。

条形码药物管理 (BCMA) 与电子药物管理记录 (eMAR) 相结合，可针对药物分配、转录和管理阶段发生的错误。BCMA 提供对正确患者和药物的即时验证。当以电子方式连接到 CPOE 时，该药物系统还会以电子方式将管理与药物订单联系起来。BCMA 系统包括一个单位剂量的条形码药物包，在从药房分发之前对其进行扫描。在给药之前，护士使用手持条形码扫描设备扫描药物包以确认正确的药物。接下来，扫描患者的腕带，验证要给药的药物是否为正确的患者使用的正确药物。然后，护士扫描她的条形码识别徽章，该徽章以电子方式记录患者 eMAR 中的用药情况。便携式膝上型电脑为护士提供实时 eMAR，可以提供迟到或漏服药物的警报，以及药物参考信息和药物管理指南的链接。评估技术对最终用户工作流程的影响至关重要。Poon 及其同事最近的一项研究发现，在实施 BCMA 之前，护士将 26.5% 的时间用于药物管理。这在 BCMA 实施后变化不大（24.5%） 在一项与 BCMA/eMAR 技术相关的护理满意度调查中，与之前的药物管理系统相比，护士更喜欢该技术。(评估该技术对减少管理阶段用药错误的影响的其他试验目前接近完成。

尽管与实施 BCMA/eMAR 技术相关的成本相当可观，但对本土 BCMA 分配系统的成本效益分析显示出良好的结果。在这项研究中，研究人员分析了与防止药房配药错误相关的成本。研究发现，在开发和植入的 4¼ 年内，或在全面运行后的 1 年内，该系统超过了盈亏平衡点，从而获得了积极的投资财务回报。( BCMA 普遍传播的一个障碍是滞后制药商提供的条形码单剂量药物的可用性，这要求一些机构重新包装和条形码那些尚未以单剂量格式提供的药物。)

医疗保健技术的意外和通常不受欢迎的后果可能是由于技术缺陷造成的，但更常见的原因是与人为因素和现实世界使用相关的设计缺陷、意外或无法解释的文化和行为互动，以及培训和实施不足。最近对与 BCMA 相关的变通办法或实践偏差的研究详细介绍了此类意外后果的示例。Koppel 及其同事发现，护士忽略了 10.3% 的药物警报。他们确定了 15 种变通方法（例如，将患者 ID 条形码贴在远离患者的地方，并将预先扫描的药物放在推车上）和 31 种不同的变通方法（例如，药物 条形码 不可读、患者 ID 腕带不可读或丢失以及电池故障） ).

Jeffrey M. Rothschild, MD, MPH医学助理教授普通医学和初级保健部门